Clínica

- Febre de início súbito;

- Odinofagia ou sintomatologia de amigdalite, com hiperémia e exsudado da orofaringe e hipertrofia das amígdalas;

- Exantema maculopapular eritematoso, disperso por todo o corpo, de pequenas dimensões (tipo cabeça de alfinete), áspero como lixa. Nas pregas cutâneas o exantema é mais exuberante, dando-se o nome de linhas de Pastia ao nível das axilas e virilhas.

- A boca apresenta-se com uma coloração mais pálida do que o resto da face (palidez circun-oral ou peri-bucal). A língua, numa fase inicial apresenta-se esabranquiçada, evoluindo para um tom vermelho escuro, com aumento das dimensões das papilas, tomando o aspecto de morango ou framboesa.

As crianças ficam rabugentas e com diminuição do apetite. São frequentes os vómitos.

Cerca de duas semanas após o início da doença, a pele descama nas palmas das mãos e na planta dos pés.

A inflamação confinada apenas à faringe não é usual, mas quando o envolvimento das amígdalas é proeminente, usa-se o termo Amigdalite.

A faringite em crianças com menos de 2 anos de idade é geralmente viral; os estreptococos do grupo A são mais comuns em crianças com mais de 5 anos de idade e o Mycoplasma, gonococo e Arcanobacterium haemolyticum são mais comuns entre adolescentes.

Os agentes patogénicos virais são o rhinovirus, coronavirus, adenovirus, enterovirus, Ebstein-Barr vírus, Citomegalovirus e herpes Simplex vírus.

Manifestações clínicas

A observação da orofaringe revela:

• Eritema (coloração avermelhada da garganta);
• Exsudado (presença de um corrimento);
• Petéquias do palato (”pintas” vermelho-arroxeadas no céu da boca);
• Hipertrofia das amígdalas (aumento do volume das amígdalas);
• Linfadenopatia cervical anterior (aumento do volume dos gânglios do pescoço)

Complicações

São raras as complicações que ocorrem nas faringites: extensão aos espaços orofaríngeo e retrofaríngeo, abcessos periamigdalinos e tromboflebite da veia jugular interna (Síndrome Lemierre).

Tratamento

O tratamento de escolha para faringites estreptocócicas do grupo A é a penicilina. A eritromicina, claritromicina ou azitromicina são alternativas aceitáveis.

Quando a terapêutica falha na erradicação dos estreptocos do grupo A por colonização de anaeróbios produtores de beta-lactamases que destroem localmente a penicilina, a administração de clindamicina ou amoxicilina com ácido clavulânico são uma solução.

Os abcessos periamigdalinos podem ser tratados inicialmente com penicilina em altas doses e aspiração.

Em alguns casos em que há faringites de repetição, a amigdalectomia (remoção cirúrgica das amígdalas) é uma solução.

A rinorreia é uma manifestação comum de patologias mecânicas, alérgicas ou infecciosas.
A rinite infecciosa associa-se a um corrimento mucupurento (amarelo-esverdeado) que contém leucócitos polimorfonucleares (glóbulos brancos) e resulta da presença de rhinovirus e outros vírus respiratórios, tais como o vírus sincicial respiratório.

Manifestações clínica

• Febre baixa;
• Obstrução nasal;
• “ressonar”;

Tratamento

O tratamento da rinite infecciosa inclui medidas gerais:

• Controlo da febre com antipiréticos;
• Descongestionamento nasal;
• Lavagem nasal com soro fisiológico ou água do mar.

 Sinusite

A sinusite é uma infecção supurativa dos seios paranasais e é geralmente complicação de gripes comuns e rinite alérgica.

Os seios esfenoidal, etmoidal e maxilar estão presentes na altura do nascimento, enquanto que o seio frontal só se desenvolve por volta dos 12 meses de idade. A pneumatização dos seios é atrasada relativamente à formação dos seios; os seios frontais podem não aparecer como espaços preenchidos de ar até aos 10 anos de idade.

Etiologia

A obstrução do fluxo mucociliar predispõe à proliferação bacteriana.
As bactérias que normalmente produzem a sinusite aguda são os pneumococos, o Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bactérias  anaeróbicas e, raramente, estreptococos e estafilococos.

Manifestações clínicas

• Rinorreia mucopurulenta persistente;
• Tosse (principalmente à noite);
• Obstrução nasal;
• Voz nasalada;
• Edema (aumento de volume) e dor na face;
• Cefaleias (dor de cabeça);

Tratamento

A antibioterapia com amoxicilina ou amoxicilina com ácido clavulânico é geralmente eficaz na sinusite não complicada.

As complicações devem ser tratadas com drenagem e, se indicado, com antibióticos de largo espectro.

Complicações

• Celulite da órbita;
• Empiema subdural ou epidural;
• Abcesso cerebral;
• Trombose seio dural;
• Osteomielite do frontal;
• Meningite
• Exacerbação da broncoconstrição em doentes asmáticos.

Existe um grupo de crianças de risco, que está mais facilmente atreito a este tipo de infecção:
• Crianças com infecção por VIH;
• Crianças com fenda do palato;
• Crianças com Síndrome de Down.

É mais comum em crianças do sexo masculino, crianças de baixa condição socio-económica, lactentes a fazer aleitamento artificial e nos meses de Inverno.

Patogénese

As bactérias têm acesso à cavidade média do ouvido quando a trompa de Eustáquio não está totalmente funcionante, estando bloqueada por infecções locais, faringite ou hipetrofia dos adenóides.
O ar que fica “retido” na cavidade média do ouvido é reabsorvido, criando pressão negativa nesta cavidade, o que permite o refluxo de bactérias. Este refluxo bacteriano e a obstrução das secreções do ouvido médio para a faringe conduz a um derrame do ouvido médio que é infectado por bactérias da nasofaringe.
Os agentes patogénicos mais comuns são os pneumococos, o Haemophilus influenzae, a Moraxella catarrhalis e, menos frequentemente os estreptococos do grupo A.

É importante referir que estes microrganismos são cada vez mais resistentes à antibioterapia clássica (penicilina), principalmente em crianças que frequentam creches ou infantários e naquelas que fizeram antibioterapia recentemente. Associados às bactérias podem estar os vírus, que aparecem neste contexto como agentes copatogénicos. O vírus sincicial respiratório, o rhinovirus e o citomegalovirus são alguns desses agentes.

Manifestações clínicas

• Febre
• Irritabilidade
• Dor de carácter intermitente (a criança está bem e de repente grita queixando-se de dor. Frequentemente acordam durante a noite com dores)
• Vómitos
• Diarreia
• Depressão da fontanela
• Tonturas
• Acúfenos (“apitos” nos ouvidos)
• Otorreia (é comum as crianças aparecerem com um líquido amarelo-esverdeado que escorre do ouvido, principalmente quando ocorre perfuração timpânica).

De salientar que na maior parte das vezes à perfuração segue-se um alívio da dor.

Na otosocopia podem verificar-se alterações distintas:
• Presença de um cone de luz que vai do centro da membrana timpânica para a sua margem antero-inferior, que traduz geralmente um processo de otite média serosa;
• Hiperémia da membrana do tímpano com perda da identificação dos elementos da cadeia ossicular do ouvido (principalmente do martelo);
• Abaulamento da membrana timpânica
• Perfuração timpânica

ATENÇÃO: Por vezes o gesto de limpar os ouvidos das crianças com cotonetes pode provocar perfuração da membrana timpânica e desencadear uma hemorragia.

A otite média pode associar-se a uma conjuntivite ipsilateral. Quando estamos perante este quadro clínico a etiologia mais provável é o Haemophilus influenzae.

Tratamento

O uso de vacinas conjugadas para o Streptococcus pneumoniae associa-se apenas a um baixo decréscimo na incidência de otite média.
Os antibióticos orais frequentemente usados para tratar a otite média são: amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulânico, trimetropim + sulfametoxazole, eritromicina.
As cefalosporinas orais (cefaclor, cefuroxime, cefixime, cefpodoxime, cefprozil, cefdinir e loracarbef) estão também aprovadas para o tratamento da otite média causada por organismos produtores de beta-lactamases, devendo preconizar-se doses diárias ou bidiárias.

Pode ser necessária a timpanocentese naqueles doentes que são difíceis de tratar ou naqueles que não respondem à terapêutica.

Os descongestionantes e os anti-histamínicos não são eficazes quando utilizados isoladamente nem quando associados à antibioterapia.

No caso de haver febre e se a dor for muito intensa, pode e deve associar-se a analgesia e a antipirexia à antibioterapia, recorrendo a analgésicos e antipiréticos.

Complicações

• Perda de audição;
• Derrame auricular crónico;
• Formação de coleastoma;
• Petrosite (alterações a nível do rochedo);
• Extensão intracraniana
o Abcesso cerebral;
o Empiema sub-dural;
o Trombose venosa.
• Mastoidite

Os agentes causadores mais comuns desta patologia são a Pseudomonas aeruginosa, o Staphilococcus aureus e restante flora cutânea.

A criança infectada tem dor forte localizada unilateralmente  (ao nível do ouvido). Quando se palpa a região do tragus da orelha esta desencadeia dor, fenómeno este que também é verificado na otite média.

À observação com o otoscópio o mais comum é não se encontrarem quaisquer alterações ao nível da membrana do tímpano, existindo apenas uma hiperémia do canal auditivo (apresenta uma coloração mais avermelhada).

As crianças diabéticas podem apresentar uma forma particular de otite externa, designada por otite externa maligna. Nestes casos ocorre uma celulite grave causada pela Pseudomonas aeruginosa.

Outras situações que podem confundir-se com otite média externa e, como tal, constituem o seu diagnóstico diferencial, são as seguintes:
• Presença de corpo estranho (pequenos objectos ou insectos);
• Traumatismos;
• Dor reflexa.

O tratamento de uma otite externa não complicada inclui irrigação e antibióticos tópicos (de aplicação local).
Quando estamos na presença de um abcesso, este deve ser drenado e, no caso particular da celulite grave, deve fazer-se antibioterapia parentérica utilizando antibióticos específicos.

Não esquecer que este tipo de infecção causa dor e, como tal, devemos aliviá-la dando analgésicos à criança.

A perda de apetite e a irritabilidade são transitórios.

Na tentativa de proporcionar o melhor às crianças que estão no hospital, vários países europeus reuniram-se, em 1988, para que fosse criada uma carta com os seus direitos.

Este é apenas um exemplo daquilo que pode e deve ser aplicado.

Carta da criança hospitalizada

Antes de procurar ajuda médica especializada, há vários procedimentos simples que pode efectuar no domicílio e que ajudarão bastante:

1. Lave com água corrente abundante a zona ferida para que sejam removidos eventuais corpos estranhos ou “sujidade”. Uma alternativa à água é o soro fisiológico. Estes dois líquidos não causam ardor e não provocam qualquer reacção estranha na região lesada;
2. Se mesmo após a lavagem a hemorragia se mantiver, tente a todo o custo estancá-la fazendo pressão localmente. Evite apertar a zona com ligaduras ou panos em redor da área afectada pois pode fazer efeito de garrote e provocar alterações na irrigação;
3. Se a lesão tiver sido provocada por material conspurcado (ferros enferrujados, instrumentos sujos,…), procure o boletim de vacinas do  seu filho e veja se estas estão actualizadas

Depois de ter efectuado os procedimentos básicos e se achar que são necessários outros cuidados, procure então ajuda médica.

Muitas crianças ficam aflitas só de pensar que vão ser “cosidas”. A sutura (nome técnico para coser) não é indolor e, como tal, não deve dizer à criança que “não vai doer nada”. As crianças não devem ser enganadas, mas sim esclarecidas sobre aquilo que lhe vai acontecer, devendo esse esclarecimento adaptar-se à idade e grau de entendimento das mesmas.

Hoje em dia, se a ferida incisa tiver bordos passíveis de ser juntos e colocado um adesivo ou “cola adesiva”, podem evitar-se os incómodos pontos. Existem no entanto situações em que só uma agulha, um porta-agulhas e um fio de sutura resolvem o problema.

Deve começar por explicar que antes se ser suturado será desinfectado o local da ferida e que ser-lhe-à dada uma anestesia para que não sinta dor enquanto está a levar os pontos. O que vai doer é a picada da anestesia “É como se fosse uma picada de um mosquito e depois vai passar”.

Em crianças mais rebeldes e agitadas é por vezes necessário recorrer à força para as segurar e manter quietas enquanto se realiza a sutura. Se estas crianças forem elucidadas, podem evitar-se alguns gestos mais bruscos que poderão deixar mais marcas do que o próprio procedimento cirúrgico.

As hérnias são apenas situação de urgência quando encarceradas, ou seja, se a ela se associarem os seguintes sinais ou sintomas:

• não desaparecer após manipulação/massagem
• dor local intensa
• sinais inflamatórios locais: rubor e calor (vermelho e quente)
• choro persistente
• vómitos incoercíveis/repetidos
• obstipação (prisão de ventre) ou dificuldade em urinar
• febre

Se a criança apresentar algum dos sinais/sintomas mencionados, deve fazer o seguinte:

• dar-lhe um analgésico, como por exemplo o paracetamol
• deitá-la com as pernas elevadas (a um nível superior ao da cabeça) e massajar o local da hérnia
• não dar de comer nem de beber, uma vez que pode ser uma situação passível de cirurgia e a criança deverá estar em jejum para ser operada
• dirigir-se a um serviço de Urgência o mais depressa possível

No serviço de Urgência os médicos experientes reduzem manualmente a hérnia e, em raras excepções, é realizada uma cirurgia de urgência.

Existem algumas precauções a ter e deve ter em atenção as queixas que a criança apresenta nas 48 horas que se seguem ao traumatismo.

Os sinais/sintomas que o devem fazer voltar a um serviço de Urgência são os seguintes:

• vómitos incoercíveis (violentos e repetidos)
• agitação ou prostração, choro gritado ou comportamento diferente do habitual
• sonolência exagerada
• convulsões ou ataques epilépticos
• perdas de consciência/desmaios
• cefaleias (dores de cabeça) muito intensas
• falta de força ou parestesias (formigueiro/dormência) num membro ou em metade do corpo
• alterações na visão ou na fala
• hemorragias nasais ou auriculares (nariz ou ouvido)
• alterações na fontanela (moleirinha): mais tensa ou saliente

Manifesta-se por febre alta, que se mantém, e por aftas muito dolorosas e incómodas na boca. Geralmente a criança perde o apetite e, consequentemente, algum peso.

• Deve oferecer líquidos frios e doces com frequência, evitando bebidas ácidas que causam ardor e dor;
• A alimentação deve basear-se em alimentos moles, líquidos, frios e doces como o leite, batidos ou iogurtes líquidos, gelatinas, pudins, papas,…
• É preferível insistir para beber do que para comer.

Se a criança começar a sangrar das gengivas ao fim de alguns dias, não se preocupe porque faz parte da evolução da doença, passando por si e sem qualquer medicamento.

O apetite e o peso perdidos com o aparecimento da doença reaparecerão quando esta passar.