O doente, tal como em qualquer outra especialidade, é o nosso foco de interesse. Não é a doença, nem a “máquina”, mas sim a pessoa. Como tal, há que saber estabelecer uma boa relação médico-doente e “dissecar” toda a informação que ele nos fornece, retirando daí conclusões importantes para o diagnóstico.
O que o doente diz é, por si só, um factor adjuvante. Por exemplo, um doente que diga que vê duas imagens (diplopia), já nos está a dar pistas para o tipo de patologia que tem.

É também importante saber observar, com calma e pormenor, o doente como um todo, não nos centrando apenas nos olhos ou na região ocular. Os olhos, para além de sede de patologia local são, muitas vezes, sede de patologia sistémica e há que saber distinguir estas duas situações. Situações como a diabetes podem ter graves repercussões oculares e, acima de tudo, é importante saber alertar os doentes.

VISÃO

A visão não tem apenas uma dimensão. Temos que saber analisá-la como um conjunto de sub-dimensões que devem ser estudadas e avaliadas.
O detalhe (acuidade visual), os campos visuais, o contraste, a cor e a luminosidade são algumas dessas sub-dimensões, que são importantes para a compreensão do normal e do patológico.
Este é um dos cinco sentidos que mais valorizamos e qualquer perturbação do mesmo é um sinal de alerta. Não podemos analisar uma patologia da visão como sendo uma patologia do olho. A visão tem um circuito nervoso complexo e em todo o seu trajecto, do olho ao córtex, podem ocorrer alterações que, muitas vezes, se vão manifestar a nível visual.

Ao exame de avaliação da acuidade visual, no OE, apresentava uma marcada perda da acuidade visual, sem visualização de movimento nem percepção de formas, apenas com percepção de estímulos luminosos, que dizia serem sempre provenientes da esquerda (teste da percepção da projecção da luz).

Ao biomicroscópio observava-se uma diminuição da transparência do cristalino, à esquerda (OE). Esta dimuição da transparência implicou uma avaliação da câmara posterior por método ecográfico, uma vez que a oftalmoscopia seria impossível.

Na ecografia (modo B), (imagem anexa) observava-se um diâmetro antero-posterior do globo ocular normal para a idade. O trajecto do nervo óptico era também visível. Na câmara posterior observavam-se alguns flóculos do vítreo, bem como um descolamento do mesmo (a retina estava aplicada).

Daqui retiram-se duas conclusões importantes: a primeira, nem todos os casos são fáceis de analisar e há, por isso, que saber qual o melhor método de avaliação e seguir; a segunda, a oftalmoscopia não está restricta ao manuseamento de um oftalmoscópio, lanterna ou biomicroscópio e, como tal, é necessário dominar outros instrumentos que podem ajudar bastante na compreensão e correcto diagnóstico de situações com as quais nos deparamos.

O glaucoma crónico, no início, pode passar inobservado, uma vez que não provoca dores e não altera o funcionamento do olho. No entanto, no decurso dos anos, a visão diminui progressivamente.
Esta diminuição da acuidade visual afecta em princípio ambos os olhos.

A pressão intra-ocular é muitas vezes superior ao normal.
As perturbações da visão começam com um “buraco central”; por exemplo, uma parte da imagem sobre um ecrã televisivo pode desaparecer.
Mudando de angulação, toda a imagem pode reaparecer inesperadamente. O restringimento do campo visual é provocado por um aumento da pressão na câmara anterior do olho.

No Glaucoma, há, para além de um aumento da pressão intra-ocular, alterações na circulação/perfusão arterial do disco óptico. É importante salientar que na patogénese do glaucoma não é fundamental o factor de pressão ocular aumentada, mas sim o factor isquémico. (ou seja, a deficiente irrigação ocular).

Os meios de que dispomos em Oftalmologia permitem-nos examinar o sistema ocular de modo a complementar a informação obtida na história clínica. Assim, podemos recorrer:

• aos testes de acuidade visual;
• aos testes de avaliação dos campos visuais (perimetria);
• às reacções pupilares (com auxílio da lanterna, na busca de alterações como a pupila de Marcus Gunn);
• à oftalmoscopia (directa ou indirecta);
• à observação com luz difusa (para avaliar a transparência dos meios ópticos e a profundidade da câmara anterior);
• à tonometria (descrita adiante).

 Uma vez realizados estes exames, podemos então interpretar os seus resultados e daí partir para possíveis hipóteses de diagnóstico.

Seguem-se algumas das situações de perda súbita de visão.

1. Opacidade dos Meios Ópticos
- Edema da córnea, caracterizado pela irregularidade da reflexão da luz
- Hifema, com presença de sangue na câmara anterior
- Catarata, com opacidade do cristalino
- Hemorragia do vítreo

2. Doenças da Retina
- Descolamento da retina, sendo importante saber se o descolamento é suficientemente grave para provocar a introdução de líquido no espaço virtual existente entre o epitélio e a neuroretina;
- Doença  macular, podendo haver um “buraco” na superfície macular, hemorragia da área macular ou degenerescência macular
- Oclusão vascular da retina (neste caso é importante distinguir o tipo de oclusão, se é da artéria central, de um ramo da artéria ou da veia central)

3. Doenças do Nervo Óptico
- Nevrite Óptica, com diminuição da acuidade visual
- Nevrite Óptica retrobulbar, com dor no movimento ocular
- Edema da papila, que afecta os dois olhos
- Neuropatia óptica isquémica, com marcada alteração da acuidade
- Arterite de células gigantes
- Traumatismos, que podem provocar alterações desde o globo ocular até ao córtex óptico,  com manifestações na visão

4. Alterações da Via Óptica
- Hemianopsia
- Cegueira cortical

5. Perturbações Funcionais

6. Descoberta Súbita de uma Perda Visual Crónica

No caso de perda progressiva de visão, destacam-se as cataratas, a degenerescência macular, a retinopatia diabética e o glaucoma.
 De todas estas situações destaco o glaucoma (tema abordado na aula teórica), situação caracterizada por um aumento da pressão intraocular. A pressão intra-ocular pode ser medida de várias maneiras, sendo que se têm vindo a aperfeiçoar as técnicas de medição. À medição da pressão intra-ocular  dá-se o nome de tonometria.