b. Controlar a pressão arterial

c. Manter equilibrio iónico e metabólico

d. Manter níveis adequados de glicémia

e. Tratar hipertensão craniana

f. Tratrar imediatamente complicações como febre, convulsões, vómitos, quadros de agitação

g. Prevenir trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumonia de aspiração, outras infecções e escaras de decúbito

e. Tratar hipertensão craniana. Nas primeiras horas após a instalação do AVC a presença de hipertensão intracraniana surge sobretudo associada a volumosos hematomas intracerebrais. Utilizam-se fármacos osmóticos e diuréticos. A cirurgia está formalmente indicada nos hematomas do cerebelo. Nos hematomas supratentoriais a sua indicação é discutível, embora nos casos de hidrocefalia esteje indicada a colocação de drenagem ventricular.

f. Tratar imediatamente complicações como febre, convulsões, vómitos, quadros de agitação

g. Prevenir trombose venosa profunda e embolia pulmonar (25%), penumonia de aspiração(25%), outras infecções e escaras de decúbito. (Dentro de parênteses está indicada a percentagem de mortes por complicações graves do AVC. )

Torna-se muito importante a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) e da pneumonia por aspiração.
A mobilização precoce, o uso de meias elásticas e a heparina subcutânea em casos de maior risco são as medidas profilácticas indicadas na prevenção da TVP.
Um exame cuidado da qualidade da deglutição e a entubação naso-gástrica nos casos indicados evitam a pneumonia por aspiração.
Embora menos grave, a infecção urinária é uma das complicações mais frequentes no AVC agudo. Sempre que possível a algaliação deve ser evitada, e quando necessária, ser utilizada o mínimo tempo possível.

- Rotinas laboratoriais incluindo:

•  hemograma,
•  velocidade de sedimentação,
•  tempo de protrombina e APTT
• ionograma,
•  creatinina,
•  ureia,
•  urina II,
•  enzimologia cardíaca,
•  gasimetria arterial…

- Electrocardiograma e ecocardiograma
- Triplex scan carotídeo
- TAC CE (Tomografia axial computorizada cranioencefálica). Permite diagnóstico diferencial entre AVC isquémico/hemorrágico e exclusão de eventual lesão estrutural intracraniana (tumor, aneurisma, malformação arterio-venosa, etc).

Exemplos:
1) A presença de angor (dor no peito) e de claudicação intermitente favorece a coexistência de doença oclusiva de um grande vaso extracraniano ou de cardio-embolismos.
2) A HTA e diabetes são factores de risco associados a AVC lacunares.
3) A história pregressa de AITs e/ou AVC isquémico recentes aumenta a probabilidade de isquémia cerebral em relação à hemorragia.
É importante conhecer a medicação actual do doente e, nos antecedentes pessoais, averiguar a presença de alterações sistémicas como neoplasias, endocardite, vasculite, doença hematológica, etc.

De acordo com o tipo de AVC sugerido pela informação clínica obtida na anamnese, assim deverá ser orientado o EXAME OBJECTIVO.

É importante observar:
1) Exame cardio-vascular (se existe suspeita de embolia) 
2) Presença de sinais de doença sistémica
3) Sinais de discraisa hemorrágica (a favor de acidente hemorrágico)
4) Sinais de traumatismo
5) Exame neurológico

A distinção entre AVC do territótio carotídeo versus território vertebro-basilar depende de uma exame cuidadoso das funções superiores (linguagem, memória, percepção visuo-espacial), campos visuais e movimentos oculares, padrão e distribuição das alterações sensitivas e motoras, e a avaliação da marcha.

1. Estabelecer o diagnóstico de AVC
2. Diagnosticar o tipo de AVC
3. Determinar a causa e a extensão do AVC
4. Antecipar potenciais complicações associadas ao AVC

O AVC define-se como tendo,

1) Início súbito dos sintomas
2) Sintomas e sinais neurológicos focais na distribuição de um território vascular (carotídeo ou vertebral) persistindo por mais de 24 horas.
3) Presença de factores de risco

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

• Lesões estruturais intracranianas (tumor, hematoma subdural, abcesso cerebral);
• Hipoglicémia, se os sinais focais (afasia e hemiparésia) surgem ao acordar ou após o exercício;
• Enxaqueca com aura, mas os sinais focais da aura não têm instalação aguda mas uma marcha gradual;
• Crises epilépticas focais e estados pós-críticos, por exemplo parésia pós-crítica a uma convulsão;
• Esclerose múltipla;
• Traumatismos cranianos;
• Mononeuropatias;
• Radiculopatias;
• Doenças psiquiátricas.

Para DETERMINAR O TIPO DE AVC (isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnóideia, trombose venosa cerebral) é importante ter em atenção: início dos sintomas; evolução; sintomas associados (cefaleias; vómitos; convulsões; alteração do estado de consciência).

O contexto de exercício físico é sugestivo de hemorragia ou embolia cerebral. Na embolia os defeitos focais são máximos desde o início, enquanto que numa hemorragia intracerebral os defeitos progridem durante minutos. A evolução com flutuações é característica de doença arterial oclusiva. Em relação aos sintomas associados, as cefaleias surgem mais frequentemente em AVCs hemorrágicos. A cefaleia súbita muito intensa, máxima desde o início e ocorrendo durante a prática de exercício é quase patognomónica de hemorragia subaracnoideia. Por outro lado, a cefaleia subaguda que agrava com a manobra de Valsava numa doente no puerpério ou no contexto de desidratação sugere trombose venosa cerebral. Os vómitos são também sugestivos de acidente hemorrágico, embora possam estar presentes em AVC isquémico do território posterior. As convulsões surgem principalmente na trombose venosa profunda, mas também na embolia cerebral e hemorragia intracerebral. A alteração do estado de consciência surge na hemorragia subaracnoideia, intracerebral extensa e na trombose da artéria basilar.

DETERMINAR A CAUSA E EXTENSÃO DO AVC

1) AVC ISQUÉMICO LACUNAR
São acidentes vasculares que ocorrem na profundidade do cérebro e tronco cerebral e são muito pequenos (lacunas). As zonas mais afectadas são o tálamo, os núcleos da base e estruturas do tronco cerebral como a protuberância. Está ligado ao espessamento hialínico (hialonose) da parede das arteríolas terminais em resposta à HTA e diabetes.

Tem formas de apresentação clínica características:
i. SÍNDROME MOTOR PURO – parésia unilateral da face, membro superior e membro inferior.
ii. SÍNDROME SENSITIVO PURO – alteração unilateral da sensibilidade com distribuição semelhante à síndrome motor puro.
iii. SÍNDROME SENSITIVO-MOTOR – alteração unilateral da sensibilidade e da força muscular com a distribuição já descrita
iv. HEMIPARÉSIA ATÁXICA
v. DISARTRIA-MÃO DESAJEITADA

2) AVC ISQUÉMICOS “CORTICAIS”
São geralmente causados por oclusão de uma das três artérias cerebrais (ant, med e post) e os mecanismos fisiopatológicos implicados são o cardio-embolismo, o embolismo arterio-arterial e o trombótico. Existem sintomas/sinais “corticais” : convulsões, afasia, apraxia, ataxia visuo-motora, inatenção ou neglet para o hemiespaço esquerdo, hemianópsia homónima, cegueira cortical, etc…

É importante distinguir sintomas neurológicos focais “lacunares” de “corticais” para identificar o mecanismo fisiopatológico mais provável e estabelecer orientações terapêuticas.

O doente deve ser encaminhado, pelo serviços de saúde, a um centro hospitalar preparado:
 24 horas de serviço de urgência
 24 horas de acesso a TAC CE
 24 horas de serviço de laboratório
 equipa médica treinada em patologia vascular
(orientada por neurologista)
 acesso a técnicas de estudo da circulação cerebral
(Doppler e angiografia)
 consultor de neurocirurgia

A melhor forma de orientar o tratamento de AVC dentro da instituição hospitalar é a criação de uma unidade de AVC com acesso a uma unidade de cuidados intensivos polivalente nos casos mais graves. A unidade de AVC deverá possuir equipamento tecnologicamente simples que permita a monitorização electrocardiográfica, da tensão arterial, da PO2, uma equipa multidisciplinar com treino específico em patologia vascular cerebral, e acesso rápido aos vários meios complementares de diagnóstico.
Estas condições permitem não só o tratamento de fase aguda, como uma avaliação permanente do doente, informando o médico da progressão do AVC e aparecimento de complicações.
O tratamento do doente com AVC agudo deve ainda ser orientado por protocolos e planos de orientação.