- Dor localizada na fossa ilíaca direita com irradiação para o dorso
- Náuseas e vómitos com possível intolerância aos lípidos
- Febre
- Reacção peritoneal com presença de sinal de Murphy vesicular
- Leucocitose

Este é um dos casos em que a ecografia desempenha um papel fundamental na confirmação do diagnóstico. É um exame fácil de executar, podendo fazer-se em urgência. A imagem característica de litíase biliar é o chamado “cone de sombra”; devido à sau constituição, os cálculos impedem a passam dos ultra-sons da ecografia, ficando registado um cone preto com a forma da incidência da sonda.
Para além do diagnóstico de litíase, a ecografia permite mostrar a presença de sinais inflamatórios (edema da parede/distensão) ou mesmo de abcessos intra-hepáticos, outrora não detectados. É ainda útil para distinguir uma colecistite aguda de uma colecistite crónica.

No caso de colecistite aguda:

- alterações espessura da parede

-  edema

- presença ou ausência de litíase

Na colecistite crónica 

- espessura da parede normal
- presença de litíase                                      

Para confirmar o diagnóstico que é mais manejável e fácil de repetir, também se usa a prova de HIDA. Este exame é muito rápido e consisite na injecção, nas veias, de um excretor biliar com tecnésio. Entre 5 a 10 minutos após a injecção, o indivíduo é colocado numa câmara onde é possível ver o que se passa na vesícula.
Num doente que tem uma colecistite aguda, o primeiro acontecimento é o bloqueio do cístico. Se 3 ou 4 mm de edema afectam toda a parede da vesícula, o cístico, com 1 ou 2 mm de cada lado, fecha logo. Assim, ao contrário do normal, na prova de HIDA, quando há colecistite aguda, não se vê a vesícula.

 Apendicite aguda
 Perfuração de úlcera
 Ileíte regional
 Pielite
 Pancreatite aguda
 Colecistite aguda
 Diverticulite de Meckel
 Anexite (salpingites)

A dor periumbilical intensa ocorre em:
 Apendicite aguda (início)
 Obstrução do delgado
 Gastrite aguda
 Cólica intestinal
 Pancreatite aguda

O médico tem de estar atento para diagnósticos diferenciais e analisar o doente como um todo generalizando, por exemplo, toque rectal ou ginecológico, se for uma mulher, permitindo afastar diferentes causas para uma mesma situação.

Ao exame objectivo, num sentido crescente, deparamo-nos com:
- Dor à palpação profunda
- Reacção peritoneal (abdómen, recto e vagina)
- Afecção da contractilidade muscular com hipertonia muscular
- Hipertrofia muscular
- Ventre em tábua
- Hiperestesia cutânea, nas fases mais avançadas
- Edema da pele
- Silêncio abdominal à auscultação

A febre, obstipação e distensão local com paragem de gases e fezes são sinais acompanhantes.

Para examinar a distensão, deve colocar-se o paciente com a cabeça no mesmo plano do corpo ou sobre uma almofada baixa, os braços estendidos ao longo do corpo e os joelhos ligeiramente flectidos. A palpação inicia-se nas áreas menos dolorosas.
A distensão de todo o abdómen pode ser devida à paragem do conteúdo abdominal por oclusão intestinal ou porque há infecção, devido a conspurcação peritoneal. Qualquer conspurcação peritoneal provoca dor, que inicialmente é expontânea, mas que depois pode ser uma dor provocada pelo médico.
Sempre que existe excitação do peritoneu em relação com a área que está inflamada há dor; o médico ou o cirurgião, sabendo isto e suspeitando de peritonite, desencadeia uma série de manobras que visam evidenciar as suas suspeitas. A manobra de compressão/descompressão no ponto de McBurney e a manobra de Murphy vesicular são exemplos para a peritonite causada por apendicite e colecistite, respectivamente.

Início e irradiação da dor

É importante tentar saber onde é que a dor teve início até porque, na maior parte das vezes, quando os doentes chegam às nossas mãos estão com uma dor de tal modo intensa que pensam ser irrelevante onde e como começou.
Numa peritonite aguda a dor é constante; por vezes, o início está ligado a aspectos característicos da própria doença e, normalmente, tem uma localização e irradiação características, consoante a sua etiologia. É portanto importante seguir, com métodos muito rigorosos, o que se passa com estes doentes e objectivar as queixas.

A ecografia é um exame que se faz com muita facilidade, que se repete facilmente, sendo possível avaliar, de um modo matemático muito rigoroso, o grau de afecção das várias estruturas (grau do edema da parede, espessura da parede,…).
No entanto, em relação à peritonite, os elementos clínicos têm muito mais importância do que os elementos dos exames auxiliares de diagnóstico. Tomam-se decisões com base no quadro clínico e habitualmente pede-se apenas um hemograma.

 febre
 desidratação
 imobilidade devido à dor; o doente está melhor se estiver sossegado, uma vez que até os próprios movimentos respiratórios lhe podem causar dor
 astenia (cansaço fácil)
 hipotensão (tensão baixa)
 taquicárdia (aumento da frequência cardíaca)
 respiração curta e superficial pelo compromisso diafragmático causado pela distensão abdominal

Outra característica importante a salientar, e que é útil no diagnóstico, é o fácies característico das fases avançadas da peritonite:

- maçãs do rosto e lábios avermelhados
- olhos encovados
- sudorese intensa
- asas do nariz afiladas
- rosto com evidência de angústia e sofrimento, causados pelas dores

Destacam-se dois factores importantes:

1. Facilidade com que as bactérias, quando entram para o peritoneu, passam para a circulação, o que é difícil de combater. Estamos numa fase inicial e a tendência para passarem é sempre maior que a acção dos factores de defesa, uma vez que, quando há ruptura da continuidade de uma víscera oca, a pressão dentro do intestino é sempre maior que a pressão do peritoneu, havendo tendência para aumentar a conspurcação à medida que o tempo corre.

2. Transudação vascular. Sempre que existe uma tendência para transudação do compartimento intravascular para o extravascular, existe um privilégio deste se manifestar ao nível do peritoneu.

Todas as pessoas têm tendência para formar edemas que, por sua vez, formam ascite que, em algumas situações, se torna mais saliente se, para além do mecanismo geral de produção de edema, existirem problemas locais.
Resumindo, sempre que existe um problema inflamatório, há passagem de líquido do compartimento intravascular para o extravascular, do qual o peritoneu faz parte. No indivíduo normal, isso não tem grande significado, passando a ter na situação anteriormente referida.

A ascite pode atingir grandes volumes e precisar de uma paracentese; um doente com uma ascite crónica pode permitir retirar 5, 10 ou até 15L de líquido ascítico. Em situações agudas, não só esta passagem de líquido se faz com a mesma facilidade, como se faz de um modo rápido, devido a um componente gravídico, quando em relação com o compartimento extravascular.
Quando as alterações de volémia se instalam de um modo súbito, a maneira do organismo se defender é precária e piora com a idade. É nas idades mais avançadas que surgem mais casos de peritonites, uma vez que existe uma diminuição das defesas e maior défice de funcionamento de órgãos.

Por vezes os doentes com peritonite podem entrar em choque, não só pelas perdas, choque hipovolémico, mas também pela generalização da infecção que se instala, choque séptico.

Há uma tendência para a generalização de todas as infecções que se passam na cavidade peritoneal. Esta tendência também é facilitada porque os factores gerais que facilitam as infecções são mais importantes que os factores que contrariam as infecções.

Factores contra

1. Grande Epíploon – esta estrutura altamente vascularizada, que é enviada para baixo pelo cólon, é um factor de luta, de protecção, do indivíduo, contra os factores de agressão. O grande epíploon tem a sua mobilidade; se existe uma infecção ele desloca-se e adere ao local de conspurcação abdominal, para o proteger.
2. Exsudação de fibrina
3. Transudação celular

Factores a favor

1. Andar supra-mesocólico – este espaço único sem barreiras absolutas, sofre maior processo de generalização, até porque o indivíduo habitualmente anda de pé (mais tarde, para se proteger, deita-se e imobiliza-se), percebendo-se como a própria gravidade facilita a generalização.
2. Local de contaminação
3. Virulência das  bactérias
4. Quantidade de bactérias e tempo de actuação
5. Terapêutica inadequada

- andar supra-mesocólico
- andar infra-mesocólico

Apesar de existirem alguns territórios que não são perfeitamente delimitados e que estão em intercomunicação com os outros, podem considerar-se alguns compartimentos que têm limites e concentram determinados fenómenos, numa determinada área e que assim os distinguem.

O compartimento supra-mesocólico está ocupado pelo fígado, o estômago e o baço. Logo abaixo do diafragma e para cima do fígado e do baço, localizam-se os espaços sub-frénicos direito e esquerdo, separados pelo ligamento suspensor do fígado. Tudo o que se passa acima do cólon estabelece uma ligeira barreira, uma vez que existe uma certa tendência para que tudo o que se passa acima deste limite, numa primeira fase, fique limitado neste andar.

O compartimento infra-mesocólico é dividido, vertical e lateralmente, pelo cólon ascendente e descendente e, na sua porção média, pela inserção oblíqua do mesentério. Formam-se assim as goteiras parieto-cólicas direita e esquerda e paramesentéricas esquerda e direita, onde qualquer fenómeno inflamatório que aqui ocorra tem, numa primeira fase, tendência a ficar aí limitado.

Depois há o pavimento pélvico para onde “escorrega” tudo o que se passa dentro da cavidade abdominal.

Espaço sub-frénico e sub-hepático direito -  acumulação de líquidos provenientes da rotura ou a infecção dos órgãos do quadrante superior direito do abdómen.

Cavidade posterior dos epíploons - drenagem de processos infecciosos do pâncreas (pancreatite aguda) e duodeno (perfurações, traumatismos).

Goteira parieto-cólica direita - acumulação de material vindo do estômago ou duodeno, ou então perfuração directa do apêndice.

Goteira parieto-cólica esquerda - comprometida pelos processos de diverticulite.

Espaço intermesentérico - acumulação de abcessos provenientes de contaminação prévia intra-abdominal, como por exemplo nas peritonites pós-operatórias.

Região pélvica - acumulações devidas a infecções ginecológicas – salpingites/anexite – ou acumulação de material purulento, vindo de outros órgãos (recto, intestino delgado, cólon).

1) Peritonites primitivas ou espontâneas
2) Peritonites secundárias
3) Peritonites terciárias

São primárias ou secundárias conforme a agressão peritoneal é directa sem origem evidente intraperitoneal, secundárias quando existe um processo inicial abdominal responsável e terciárias quando existe uma falência primária dos mecanismos de defesa orgânicos.

As peritonites são agravadas por situações anatómicas ou funcionais e por razões ligadas aos próprios produtos que vão conspurcar a cavidade peritoneal.
Os produtos acumulados nas várias locas peritoneais são sobretudo provenientes da infecção do suco gástrico, secreção pancreática, bílis, sangue e conteúdo intestinal. Falamos então de peritonites químicas.

A gravidade das peritonites resulta de duas características fundamentais de qualquer fenómeno inflamatório que se passa dentro da cavidade abdominal:

1- por um lado, qualquer infecção que surja num determinado ponto da cavidade abdominal, tem tendência a generalizar localmente;
2- por outro lado, devido à grande vascularização do peritoneu e à grande área que o peritoneu tem, existe não só uma tendência para a generalização local da infecção, mas para uma generalização a todo o organismo. Nestes casos é preciso ter especial atenção para uma possível septicémia ou bacteriémia.

Assim, no que diz respeito à sua extensão, as peritonites classificam-se em peritonites generalizadas, quando se estendem a toda a cavidade abdominal, e locais ou abcessos, quando o processo é limitado.

Por outro lado, através desta serosa, pode haver uma certa permeabilidade linfática para moléculas de grandes dimensões, que passam para dentro dos vasos linfáticos, constituindo uma estrutura particular. Esta estrutura é constituída por uma grande componente de fibroblastos, tendo uma capacidade regenerativa e cicatricial muito importante em termos clínicos. No entanto, esta estrutura pode dar origem a fenómenos de hipercicatrização a nível abdominal, tendo o cirurgião de ter isso em conta sempre que for necessário invadir a cavidade abdominal.
Não se sabe muito bem como é que estes fenómenos se processam e também não existem maneiras de os prevenir de maneira absoluta. No entanto, sabemos que se deixarmos corpos estranhos no interior da cavidade abdominal, estes fenómenos poderão surgir mais facilmente. Assim todo o cirurgião que faz uma laparotomia, a última coisa que faz antes de terminar a intervenção é fazer uma lavagem peritoneal (toilette peritoneal) com soro, para evitar não só que se deixem corpos estranhos (pó das luvas, compressas,…), mas também detritos de fibrina, de restos de sangue, que ficam e exageram este fenómeno.

É ainda importante referir que um fenómeno inflamatório ou infeccioso que tenha início num local particular do abdómen tem tendência para generalizar e estender-se a toda a cavidade. A peritonite não é uma doença local, mas sim generalizada.