O doente tem sinais vitais normais e a única alteração ao exame objectivo são 2 lesões distintamente lineares, eritematosas e vesiculopapulares na porção inferior esquerda do tórax. (ver imagem).

Pista: O doente lembra-se de se ter encostado num coral enquanto fazia snorkeling.

Diagnóstico: Reacção de hipersensibilidade tardia (tipo IV) por contacto com o coral.

O diagnóstico diferencial de um doente com uma frequência irregular no ECG (para além da variação respiratória e batimentos ventriculares ou auriculares prematuros) é fibrilhação auricular, flutter auricular e taquicardia auricular multifocal; a fibrilhação auricular é o diagnóstico diferencial mais comum.

O flutter auricular é um ritmo que tem uma elevada incidência nos idosos (cerca de 50-90 casos por 1000 pessoas com idades entre 65-90 anos). Os doentes podem apresentar um bloqueio variável (como neste caso), principalmente aqueles com doença do sistema de condução. Apesar de ser relativamente raro doentes com flutter auricular terem síncopes devido à lenta condução AVN na ausência de toxicidade ou efeito de fármacos, a síncope pode ocorrer quando o flutter auricular é “lento” (<200 bpm), levando a uma condução AVN 1:1 e respostas ventriculares rápidas. Em doentes com disfunção subjacente do nódulo sinusal, a síncope pode acontecer quando termina o flutter auricular e o nódulo sinusal falha na recuperação rápida. Este é o chamado síndorme do nódulo doente ou síndrome taqui-bradi.

Neste caso, evidência de condução AVN alterada (ie, resposta ventricular lenta) e doença significativa do sistema de condução distal (bloqueio de ramo direito e bloqueio fascicular anterior esquerdo) sugerem que seja garantida uma colocação de pacemaker. A necessidade de medicação cardiológica para tratar as taquiarritmias (que podem ser intermitentes) é também uma indicação para a colocação de pacemaker.

À chegada ao SU, o doente estava vigil e disperto, sem alterações aparentes do estado de consciência, não estando confuso ou obnubilado. Dada a ausência de sintomas premonitórios e o pulso arrítmico, o médico que o observou ficou preocupado com uma possível síncope de etiologia cardíaca.

O monitor cardíaco mostrava um ritmo irregular intermitente e uma frequência cardíaca de 62bpm. A pressão arterial era de 150/82 mm Hg e a sua saturação de oxigénio de 99% em ar ambiente. Pediu-se um ECG de 12 derivações (ver imagem).

Pista: notar o ritmo auricular e a razão das despolarizações auricular-ventricular

Diagnóstico: Flutter auricular com bloqueio variável

Este doente apresenta incapacidade funcional na realização de movimentos da articulação. Apesar de recorrer a um auxiliar de marcha, tem incapacidade para realização das suas actividades diárias.

Não há qualquer história de traumatismo da articulação afectada. Não há história de febre, dor na coluna ou qualquer envolvimento de outras articulações. Não há história de doenças sexualmente transmissíveis e a história familiar é negativa para artrite.

Ao exame objectivo:
- sinais vitais sem alterações;
- auscultação cardíaca sem alterações;
- ausência de rash ou exsudado peniano;
- mobilização do tornozelo desencadeia desconforto na realização de movimentos passivos, revelando limitações na inversão e eversão e ainda na flexão e extensão;
- À palpação apresenta sensação dolorosa ligeira;
- Verifica-se edema duro do tornozelo;
- Ausência de eritema ou aumento da temperatura local;
- Restante exame objectivo sem alterações.

SA osteocondromatose sinovial,também designada condromatose sinovial, é uma proliferação monoarticular benigna da sinovial das articulações, bolsas ou tendões, com metaplasia cartilagínea. A proliferação do líquido sinovial produz pequenos nódulos que se desintegram e migram para a cavidade articular. Na cavidade articular, a metaplasia transforma os nódulos em corpos cartilagínosos que cerscem e sofrem necrose central. A porção necrótica calcifica-se e, eventualmente, ossifica em vários graus. Grandes articulações, tais como joelho, anca, cotovelo e ombro são as mais afectadas; no entanto, como este caso ilustra, a doença pode envolver também outras articulações. Na realidade, qualquer superfície sinovial, incluindo as bolsas extra-articulares, pode ser afectada.

À medida que a doença progride,a articulação torna-se dolorosamente distendida, com vários corpos cartilaginosos, que podem rondar as centenas e podem resultar em sintomas mecânicos, tais como restrição de movimentos com eventual destruição da articulação e osteoartrite secundária.

TA incidência desta doença é 2-4 vezes superior no homem do que na mulher, com uma faixa etária média entre os 20-50 anos Geralmente resulta em vários anos de dor e edema da articulação. Na altura da apresentação ao médico, a articulação já apresenta limitação dos movimentos. O doente pode ainda referir uma história de articulação “presa”. A transformação maligna para condrosarcoma ocorre geralmente após sinovectomias parciais de repetição, mas é geralmente referido.

As radiografias são geralmente diagnósticas; podem demonstrar a presença de corpos intra-articulares ossificados, podendo ainda existir sinais de osteoartrite. Na ausência de corpos ossificados, pode verificar-se edema dos tecidos moles.

A TC mostra as mesmas alterações que a radiografia, mas pode revelar corpos intra-articulares não ossificados. A RMN é a opção de escolha para demonstra derrames, alterações sinoviais e corpos intra-articulares.

O tratamento desta patologia assenta na sinovectomia, podendo no entanto haver recorrência, a menos que a sinovectomia seja total.

Deste caso, destaca-se não só a importância de uma correcta avaliação clínica do doente, mas também a relevância que tem o passado patológico e sintomatológico do mesmo. A história familiar é também um ponto importante a explorar.