METAS
1. Estabelecer o diagnóstico de AVC
2. Diagnosticar o tipo de AVC
3. Determinar a causa e a extensão do AVC
4. Antecipar potenciais complicações associadas ao AVC
O AVC define-se como tendo,
1) Início súbito dos sintomas
2) Sintomas e sinais neurológicos focais na distribuição de um território vascular (carotídeo ou vertebral) persistindo por mais de 24 horas.
3) Presença de factores de risco
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Lesões estruturais intracranianas (tumor, hematoma subdural, abcesso cerebral);
- Hipoglicémia, se os sinais focais (afasia e hemiparésia) surgem ao acordar ou após o exercício;
- Enxaqueca com aura, mas os sinais focais da aura não têm instalação aguda mas uma marcha gradual;
- Crises epilépticas focais e estados pós-críticos, por exemplo parésia pós-crítica a uma convulsão;
- Esclerose múltipla;
- Traumatismos cranianos;
- Mononeuropatias;
- Radiculopatias;
- Doenças psiquiátricas.
Para DETERMINAR O TIPO DE AVC (isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnóideia, trombose venosa cerebral) é importante ter em atenção: início dos sintomas; evolução; sintomas associados (cefaleias; vómitos; convulsões; alteração do estado de consciência).
O contexto de exercício físico é sugestivo de hemorragia ou embolia cerebral. Na embolia os defeitos focais são máximos desde o início, enquanto que numa hemorragia intracerebral os defeitos progridem durante minutos. A evolução com flutuações é característica de doença arterial oclusiva. Em relação aos sintomas associados, as cefaleias surgem mais frequentemente em AVCs hemorrágicos. A cefaleia súbita muito intensa, máxima desde o início e ocorrendo durante a prática de exercício é quase patognomónica de hemorragia subaracnoideia. Por outro lado, a cefaleia subaguda que agrava com a manobra de Valsava numa doente no puerpério ou no contexto de desidratação sugere trombose venosa cerebral. Os vómitos são também sugestivos de acidente hemorrágico, embora possam estar presentes em AVC isquémico do território posterior. As convulsões surgem principalmente na trombose venosa profunda, mas também na embolia cerebral e hemorragia intracerebral. A alteração do estado de consciência surge na hemorragia subaracnoideia, intracerebral extensa e na trombose da artéria basilar.
DETERMINAR A CAUSA E EXTENSÃO DO AVC
1) AVC ISQUÉMICO LACUNAR
São acidentes vasculares que ocorrem na profundidade do cérebro e tronco cerebral e são muito pequenos (lacunas). As zonas mais afectadas são o tálamo, os núcleos da base e estruturas do tronco cerebral como a protuberância. Está ligado ao espessamento hialínico (hialonose) da parede das arteríolas terminais em resposta à HTA e diabetes.
Tem formas de apresentação clínica características:
i. SÍNDROME MOTOR PURO – parésia unilateral da face, membro superior e membro inferior.
ii. SÍNDROME SENSITIVO PURO – alteração unilateral da sensibilidade com distribuição semelhante à síndrome motor puro.
iii. SÍNDROME SENSITIVO-MOTOR – alteração unilateral da sensibilidade e da força muscular com a distribuição já descrita
iv. HEMIPARÉSIA ATÁXICA
v. DISARTRIA-MÃO DESAJEITADA
2) AVC ISQUÉMICOS “CORTICAIS”
São geralmente causados por oclusão de uma das três artérias cerebrais (ant, med e post) e os mecanismos fisiopatológicos implicados são o cardio-embolismo, o embolismo arterio-arterial e o trombótico. Existem sintomas/sinais “corticais” : convulsões, afasia, apraxia, ataxia visuo-motora, inatenção ou neglet para o hemiespaço esquerdo, hemianópsia homónima, cegueira cortical, etc…
É importante distinguir sintomas neurológicos focais “lacunares” de “corticais” para identificar o mecanismo fisiopatológico mais provável e estabelecer orientações terapêuticas.